پوکی استخوان و شکستگی های ناشی از آن موضوعات برجسته ای در حیطه سلامت هستند که به همان اندازه که سن جمعیت افزایش مییابد، بر اهمیت آنها نیز افزوده میگردد

حدود 10 میلیون آمریکایی پوکی استخوان دارند و 34میلیون نفر دیگر هم دچار کاهش توده استخوانی هستند خوشبختانه در خصوص پیشگیری، تشخیص و درمان پوکی استخوان راهبردهای مؤثری وجود دارند

سن، جنس و نژاد همگی عوامل خطرزای مهمی برای شکستگی های ناشی از پوکی استخوان هستند. از بین 10 میلیون افراد مبتلا به پوکی استخوان، 8 میلیون نفر را زنان تشکیل می دهند. به میزان 56% از زنان یائسه در ایالات متحده کاهش تراکم معدنی استخوا نها   درهیپ دارند و 16% مبتلا به پوکی استخوان هستند. در زنان مسن تر از80 سال شیوع پوکی استخوان 44% است که این مقدار 10 برابر زنان50-59ساله است. احتمال شکستگی هیپ برای یک زن سفیدپوست در طول عمرش 14% است در حالی که این خطر برای یک مردسفیدپوست یا یک فرد سیاهپوست با هر جنسیتی تقریباً یک سوم تا نصف این مقدار یعنی بین 7 - 5 خواهد بود
علاوه بر سن، جنس و نژاد، بعضی از داروها (مخصوصاً گلوکوکورتیکوییدها) و بیماری ها (مانند نارسایی کلیه، هیپوگنادی والکلیسم) از علل ثانویه مهم برای پوکی استخوان به شمار می روند. از میان زنان مبتلا به پوکی استخوان، %60 - 30% واجد یک علت
ثانویه هستند. پیوند اعضای توپر، دیگر عامل خطرزای اصلی برای شکستگی ها ی ناشی از پوکی استخوان است. زنان جوان تری ( 44-25 ساله) که دارای کلیه ها ی پیوندی هستند، 18 مرتبه بیشتر دچار شکستگی می شوند؛ این در حالی است که خطر مذکور برای دریافت کنندگان مسن تر پیوند تا34 برابر نیز افزایش می یابد

 موربیدیته، مرگ ومیر و هزینه ها 

دفتر سخنگوی سلامت عمومی دولت ایالات متحده در گزارش سال2004 خود تخمین زده است که سالانه 5/ 1 میلیون مورد شکستگی ناشی از پوکی استخوان اتفاق میافتد که منجر به 300 هزار بستری بیمارستانی(فقط برای شکستگیها ی هیپ) و 180 هزار مورد پرستاری در منزل میگردد. یک شکستگی هیپ ناشی از پوکی استخوان خود منجر به 20%- 10% افزایش در میزان مر گ ومیر در طول یک سال میشود؛ 20%بیماران مبتلا به شکستگی هیپ نیاز به مراقبتها ی پرستاری بلندمدت دارند.
  شکستگیها ی ناشی از پوکی استخوان همچنین ممکن است منجر به دردهای مزمن، ازکارافتادگی، دفرمیتی و یا افسردگی شوند. هزینه پزشکی مستقیم برای درمان سالانه این شکستگیها حداقل 15 میلیارد دلار است.

 تعاریف
پوکی استخوان یک ناهنجاری استخوانی سیستمیک است که باکاهش توده استخوانی و تخریب ریزساختار بافت استخوانی مشخص می شود

و فرد را در معرض خطر بیشتری برای شکستگی قرار می دهد. اگرچه در حال حاضر روشی عملی برای ارزیابی قدرت کلی استخوان موجود نیست، تراکم معدنی استخوان ارتباط بسیار نزدیکی با ظرفیت تحمل وزن استخوان ها و خطر شکستگی دارد. بر این اساس سازمان جهانی بهداشت تعاریفی را بر مبنای مقادیر تراکم معدنی استخوان ارایه داده است(جدول 1) نمره همان تعداد انحراف معیار از میانگین تراکم استخوان در زنان جوان است 
پوکی استخوان با نمره کمتر از 5/ 2- در هر ناحیه از بدن مشخص میشود در حالی که استئوپنی(فقر استخوان) 1- تا 5/ 2- اطلاق می شود. تراکم معدنی استخوان در محدوده پوکی استخوان پیش بینی کننده خوبی برای خطر شکستگی هاست. . علاوه براین  بسیاری از گزارش های تراکم معدنی استخوان مشتمل بر نمره دیگری  نیز می باشند. این نمره، تعداد انحراف معیارها از میانگین در زنان هم سن است و نمی توان از آن برای تشخیص پوکی استخوان استفاده کرد.

 هیچ روش تشخیصی استانداردی برای تشخیص پوکی استخوان در مردان وجود ندارد ، بسیاری از دست اندرکاران از معیار سازمان بهداشت جهانی یعنی نمره کمتر از -2.5نسبت به زنان جوان طبیعی استفاده میکنند

هر چند مردان ترکم استخوانی پایه بالاتری نسبت به زنان دارند ، به نظر میرسد که در تراکم معدنی استخوان یکسان ، در معرض خطر شکستگی یکسانی قرار داشته باشند

اتیولوژی و سیر طبیعی

باز آرایی استخوان روند دایمی و چرخه ای تشکیل و جذب استخوان هاست . در این چرخه ابتدا استئوکلاست ها استخوان را بر میدارند و سپس استئوپلاست ها ماده استئویید ترشح میکنند که منجر به از دست رفتن استخوانها گردد. داروهای ضد باز جذب مانند بیس فسفونت ها که در فعالیت استئوکلاست ها دخالت می نمایند ، پایه درمان پوکی استخوان را تشکیل می دهند .داروهای آنابولیک یا استخوان ساز تا به امروز محدود هورمون پاراتیرویید نوترکیب بوده اند

استخوا نهای ترابکولار، فرم غالب در مهر ه ها و قسمت فوقانی استخوان فمور هستند

در حالی که استخوان کورتیکال بیشتر در تنه استخوا نها ی دراز یافت میشود. بازسازی استخوا نهای ترابکولار تقریباً با سرعت 25% در سال

اتفاق می افتد در صورتی که این مقدار برای استخوا نها ی کورتیکال به اندازه 3% در سال است. بر این اساس تغییرات در تراکم معدنی

استخوان با سرعت بیشتری در استخوا نهای ترابکولار اتفاق افتاده، با تأثیرات بالینی چشمگیرتری در این استخوان ها همراه است. این نکته

به خصوص شیوع شکستگی در مهر هها و استخوان فمور را در بیماران مبتلا به پوکی استخوان توجیه می کند

تراکم استخوانی در طول مراحل بعدی زندگی بستگی به حداکثر توده استخوانی در سنین جوانی و متعاقباً میزان از دست دادن حجم استخوان

دارد. توده اسکلتی در دهه سوم زندگی در حداکثر مقدار خود قرار دارد. این مقدار، عمدتا به رژیم غذایی مخصوصاً کلسیم و ویتامین دی

،فعالیت فیزیکی و استعداد ژنتیکی بستگی دارد. در طول سا لهای اول پس از یائسگی زنان ممکن است دچار از دست دادن سریع استخوان

هایشان گردند تا %5 در سال برای استخوا نها ی ترابکولار و بین3%- 2%- در استخوا نهای کورتیکال این از دست دادن زودرس اولیه

پس از یائسگی که نتیجه افزایش فعالیت استئوکلاستها است، زنان را بیشتر از مردان در معرض خطر شکستگیها ی ناشی از پوکی استخوان

قرار می دهد. پس از این مرحله، کاهش فعالیت استئوکلاستها غالب می شود و این امر میزان از دست دادن استخوا نها را به1%-2%در 

سال و یا کمتر کاهش می دهد

ارزیابی خطر

تراکم معدنی استخوان به خودی خود، یک پیش بینی کننده بسیار خوب برای خطر شکستگی است مانند پیش بینی کلسترول سرم برای بیماری قلب یا فشار خون برای

برای سکته مغزی عوامل خطرزای بالینی نیز نقش مهمی در ارزیابی خطر شکستگی ناشی از پوکی استخوان بازی می کنند

الگوهای متعددی برای طبق هبندی خطر شکستگی پیشنهاد شده اند. یک الگوی مورد قبول الگوی فرکس است که بر

اساس اطلاعات سازمان جهانی بهداشت  در خصوص خطر شکستگی ها تهیه شده و از طریق اینترنت قابل دسترسی است. جدول 2 و کادر 1

فهرست عوامل خطرزا و داروهایی را که با بروز پوکی استخوان و شکستگ یها ی ناشی از آن همراهند، ارایه می دهد. بیماران در معرض بالاترین خطر شامل افرادی هستند که سابقه شکستگی ناشی از پوکی استخوان داشته، گلوکوکورتیکویید طولانی مدت مصرف کرده و یا نارسایی

و پیوند اعضا داشته اند. علاوه بر این عوامل خطرزا، خطر افتادن به عنوان یک عامل برای بروز شکستگی ها نیز باید در محاسبه خطر کلی شکستگی مدنظر قرار گیرد. کادر 2 عوامل مختلفی را که منجر به افزایش خطر افتادن می شوند، فهرست نموده است. ارزیابی این عوامل خطرزا برای کاهش تراکم استخوانی، شکستگی و زمین خوردن، در جهت شناخت بیمارانی که می توانند از انجام بررس یهای بیشتر
مانند اندازه گیری کمی تراکم معدنی استخوان بهر همند گردند، بسیار کمک کننده است.

عوامل خطرزا برای پوکی استخوان و شکستگ یها ی ناشی از آن

 زنان سفیدپوست

در میان زنان سفیدپوست بالای 65 سال ساکن در اجتماع، شکستگ یها ی ناشی از پوکی استخوان به وضوح با موارد ذیل ارتباط

دارند: افزایش سن، هرگونه شکستگی قبلی در سنین بالاتر از 50 سال، سابقه شکستگی هیپ در مادر، مصرف بنزودیازپین ها ی طولانی اثر

یا دار وها ی ضدتشنج، سابقه پرکاری تیرویید، مصرف زیاد کافئین، ایستادن به مدت 4 ساعت و یا کمتر در طول روز، مشکل در برخاستن

از روی صندلی، کاهش دید و وجود تاکی کاردی در زمان استراحت

زنان سیاه پوست

عوامل خطرزای شکستگی هیپ در میان زنان سیاهپوست بالاتر از45 سال شامل کمترین پنجک شاخص توده بدن استفاده از وسایل کمکی برای راه رفتن و سابقه سکته مغزی است.

افتادن

در سنین کهولت، یک سوم افراد ساکن در اجتماع و نیمی از ساکنین خانه های سالمندان دچار زمی نخوردگی می شوند. به میزان 2 از این

افراد دچار شکستگی هیپ و تا 5 نیز دچار شکستگیهای دیگر میگردند. پایین بودن تراکم معدنی استخوان فمورو شاخص توده بدنی کم از

اصلی ترین عوامل خطرزا برای آسیبهای مربوط به افتادن هستند. بیشترین آسیب ها در افتادن از وضعیت ایستاده و یا زمین خوردن به

پهلو با ضربه مستقیم به هیپ اتفاق می افتد

گلوکوکورتیکوییدها

از دست دادن استخوان در طی 12 - 6 ماه اول شروع درمان با گلوکورتیکوییدها بسیار سریع است. در یائسگی زودرس، استخوا نهای
ترابکولار بسیار بیشتر از استخوا نها ی کورتیکال متأثر می شوند. در مصرف مزمن گلوکورتیکوییدها خطر شکستگیها در یک تراکم
معدنی استخوان معین، بالاتر از پوکی استخوان ناشی از یائسگی است که این مطلب نشان میدهدکه نقایص کیفی استخوانی دیگری
ناشی از گلوکورتیکوییدها وجود دارند. از دست دادن استخوان با درمان گلوکورتیکوییدی از یک الگوی وابسته به دوز تبعیت می کند؛
بدین معنی که با طول بیشتر درمان و دوزهای بالاتر بیشتر می گردد. به نظر می رسد که آستانه خطر بارز، مصرف پردنیزولون خوراکی7.5
 میلی گرم یا بیشتر یا معاد لهای این مقدار برای مدت 6 ماه یا بیشتر است. هرچند دوزهای پایین تر با مدت بیشتر مصرف شامل مصرف طولانی

 استروییدهای استنشاقی با دوز بالا نیز می تواند منجر به تحلیل استخوا نها شود. از دیگر عوامل خطرزا برای پوکی استخوان ناشی

 گلوکورتیکوییدها و شکستگی های همراه، داشتن تراکم معدنی استخوان پایین پیش از شروع درمان گلوکورتیکوییدی، ابتلا به

بیماری زمینه ای مستلزم مصرف کورتون، یائسگی، سن بالاتر و سابقه شکستگی قبلی است.

نارسایی و پیوند اعضا

بیمارانی که از نارسایی اعضا به خصوص کبد و کلیه رنج می برند، در معرض خطر بارزی برای پوکی استخوان و شکستگی قرار دارند
.
این خطر پس از پیوند افزایش بیشتری می یابد. گزارش می شود که از دست دادن استخوان در سال اول پس از پیوند به حدود 10 می رسد.

به احتمال زیاد این پدیده در نتیجه مصرف بیشتر استرویید است. هرچند داروهای دیگری مثل سیکلوسپورین آ و تاکرولیموس نیز
می توانند از جمله این عوامل باشند.

آزمو نهای تشخیصی

در حال حاضر جذب سنجی اشعه X با انرژی دوگانه دگزا  روش انتخابی برای اندازه گیری تراکم معدنی استخوان است. این تکنیک میزان نفوذ امواج اشعه ایکس حاصل از دو منبع متفاوت را در بافت نرم و استخوان با یکدیگر مقایسه می کند و سپس بافت نرم را جدا ساخته
، تراکم معدنی استخوان را تخمین می زند. انجام این کار کمتر از 10 دقیقه به طول می انجامد و میزان دریافت اشعه حاصل از
آن تقریباً 4- 3 میلی رم در هر محل است. در مقایسه میزان پرتوتابی زمینه ای حدود 300 میلی رم در سال است. اگرچه با تکنیک دگزا
هر نقطه ای از اسکلت بدن قابل بررسی است ولی این تراکم معدنی استخوان هیپ است که به عنوان بهترین عامل پیش بینی کننده برای
شکستگیها ی هیپ و نیز یک پیش بینی کننده عالی برای شکستگیهای مهر ه ها و مچ دست شناخته می شود. در دوران پس از یائسگی و نیز
در زمان مصرف گلوکوکورتیکوییدها ما با از دست رفتن تسریع شده استخوا نهای مهر ه ها مواجه هستیم؛ لذا در این شرایط به خصوص
اندازه گیری  تراکم استخوان مهره  ها کمک کننده خواهد بود. میزان تراکم استخوان اندازه گیری شده با روش دگزا ممکن است به وسیله عوامل
متعددی به صورت نادرست افزایش یابد. شکستگیهای فشرده مهر ه ها  منجر به کاهش اندازه مهر ه ها، بدون تغییر در میزان تام کلسیم آنها میشود ولی به صورت کاذب میزان تراکم استخوان را بالاتر نشان می دهد. استئوفیتهای استخوانی مهر ه ها، بیماری دژنراتیو مفصل
و کلسیفیکاسیون آئورت می توانند به صورت کاذب منجر به افزایش تراکم معدنی استخوان مهر ه ها گردند. این در حالی است که این اندازه
گیری در هیپ کمتر امکان مخدوش شدن دارد بیمه گران اصلی در آمریکا اسکن دگزا  را برای تمام بیماران در معرض خطر مانند تمام زنان بالای 65 سال و زنان دچار پرکاری اولیه پاراتیرویید، ناهنجاری های مهر های و مصرف مزمن گلوکوکورتیکوییدها تحت پوشش دارند. تصمیم برای انجام آزمون غربالگری با دگزا باید بر مبنای خطر کلی بیمار برای بروز پوکی استخوان و شکستگ

یهای آن اتخاذ گردد. جدول 3 فهرست توصیه ها برای انجام آزمون غربالگری یا پیگیری به وسیله دگزا را بر اساس عوامل خطرزای بالینی که در جدول 2 نشان داده شده است ارایه می دهد.

بررسیهای پیگیری به وسیله جذب سنجی اشعه X با انرژی دوگانه
زمانی که می خواهیم برای تکرار دگزا و یا زمان آن تصمیم گیری کنیم، عوامل ذیل باید مدنظر قرار گیرند

عوامل خطرزای بالینی بیمار برای پیشرفت اتلاف استخوانی یا شکستگی

نتایج اسکن های قبلی دگزا
این که آیا تکرار این بررسی تدابیر درمانی را تغییر  میدهد یا به صورت بالقوه منجر به ارتقای پذیرش درمان میشود یا خیر؟

جدول 3 توصیه های مربوط به تکرار اسکن دگزا  را بر اساس عوامل خطر فردی بیمار، اسکن دگزا  قبلی فرد و درمان فعلی وی

نشان میدهد. تکرار آزمایشهای پیگیری در شرایطی چون مراحل اول مصرف گلوکوکورتیکوییدها و پیوند اعضا به شرطی که فرد
تحت درمان ضد پوکی استخوان قرار نداشته باشد، اندیکاسیون پیدا می کند.
در این شرایط انجام اسکن با فواصل 12 - 6 ماه مناسب است. تا حد امکان باید اندازه گیر یهای متوالی با یک دستگاه یا دستگا ههای
ساخت یک شرکت انجام شوند. خطای دقت دستگاه دگزا توسط همان دستگاه که همان تکرارپذیری قرائت نتایج ا ست، حدود 1% برآورد می شود. بنابراین، فاصله اطمینان %95 برای هرگونه تغییر در اندازه گیری حدود2/8% است. لذا برای یک زن که 2% کاهش در میزان تراکم معدنی استخوان را نشان میدهد، فاصله اطمینان 95% ، بین 8/ 4- تا 8/ 0+ درصد خواهد بود. از دست رفتن تراکم معدنی استخوان با افزایش
سن در حدود %1 در سال است. میزان افزایش سالانه تراکم معدنی استخوان مهر ه های کمری در سا لهای اول درمان با بیس فسفوناتها
حدود 3% است  با دامنه 10% - %0قابل توجه این که تغییر 10% در تراکم معدنی استخوان نشان دهنده تغییری به میزان 0/ 1 واحد در نمره
تی اسکور  است. به این دلایل و با در نظرگرفتن دقت و تکرارپذیری اسکن ،دگزا یک فاصله حداقل 2 ساله بین اسکنها در مقایسه با تکرار سالانه آن، اطلاعات ارزشمندتری را در خصوص اتلاف استخوانی ارایه می دهد

پیشگیری از پوکی استخوان

پیشگیر یها ی عمومی

تمامی بیماران باید تشویق شوند که رژیم غذایی متعادلی را مصرف نمایند که حاوی مقادیر کافی کلسیم و ویتامین دی باشد )و اگر نیاز

بود حتی از مکملها نیز استفاده کنند(، در فعالیتهای ورزشی منظم شرکت داشته باشند، از مصرف الکل پرهیز کنند و سیگار کشیدن را

کنار بگذارند. توصیه های اختصاصی برای مصرف کلسیم و ویتامین دی در ادامه مورد بحث قرار گرفته است.

پیشگیری از پوکی استخوان ناشی از مصرف گلوکوکورتیکوییدها
بیمار باید با حداقل دوز مؤثر روزانه گلوکوکورتیکویید و برای کوتا هترین مدت ممکن تحت درمان قرار گیرد و تا حد امکان از

استروییدهای استنشاقی و یا موضعی به جای انواع خوراکی استفاده نماید. هرچند نشان داده شده که دوزهای بالای استروییدهای استنشاقی

نیز منجر به از دست رفتن استخوا نها می شوند. تمامی بیمارانی که تحت درمان با گلوکوکورتیکوییدها قرار دارند،

بدون در نظر گرفتن دوز و طول درمان، کاندید درمان پیشگیرانه هستند. به بیمارانی که سابقه از دست رفتن استخوان نداشت هاند و نیز کسانی که برای مدت کوتا هتری دوزهای پایی نتری دریافت کرده اند )مثل مصرف پردنیزولون کمتر از 5 میلی گرم در روز به مدت کمتر از 3 ماه(، باید مکملها ی کلسیم و ویتامین دی تجویز گردد. بیمارانی که از قبل کاهش استخوان داشته اند، باید برای درمان با بیس فسفونات مدنظر قرار گیرند. بیماران دریافت کننده دوزهای بالاتر گلوکوکورتیکوییدها )مصرف پردنیزولون بیشتر از 5/ 7 میلی گرم در روز برای بیش از 6 ماه( نیز باید بیس فسفونات دریافت کنند زیرا نشان داده شده که این گروه دارویی باعث پیشگیری از اتلاف استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکوییدها در
سطح مهر ه ها ی کمری و گردن فمور  میشوند و خطر شکستگیهای مهره ای را کاهش می دهند.

ارزیابی علل ثانویه
اگرچه بیشترین موارد پوکی استخوان، پس از یائسگی یا به صورت ایدیوپاتیک رخ می دهند، در مواردی نیز علل ثانویه ای وجود دارند
)جدول 2 را ببینید(. بسیاری از این موارد درما نپذیر هستند )همچون هیپوگنادی، هیپرپاراتیروییدی و یا سوء جذب( یا از لحاظ تشخیصی
اهمیت دارند )مانند نارسایی کلیه و مولتیپل میلوم(. بنابراین معمولاً یک بررسی متمرکز جهت یافتن علل ثانویه اندیکاسیون پیدا میکند کادر 3
کمبود ویتامین دی که با سطوح کمتر از 30 مشخص می گردد یکی از مواردی است که به صورت فزاینده ای در ارتباط با از دست رفتن استخوان یافت  میشود. بیش از 50 زنان یائسه ای که به خاطر پوکی استخوان تحت درمان قرار م یگیرند، دچار کمبود ویتامین دی هستند؛
هرچند کمبود این ویتامین محدود به بیماران مبتلا به پوکی استخوان نیست. احتمالاً نزدیک به 50 از زنان جوان به خصوص در انتهای
زمستان دچار کمبود ویتامین دی هستند. ارزیابی سطوح ویتامین دی، درمان تجربی با مکم لها ی ویتامین دی و یا هردو باید در بیماران
دچار پوکی استخوان در نظر گرفته شوند.
هیپرپاراتیروییدی ثانویه )کلسیم طبیعی یا پایین همراه با سطوح بالای پی تی اچ ( باید در بیمارانی که دچار نارسایی کلیه هستند و یا
زمانی که شک به دریافت ناکافی یا جذب کم کلسیم یا ویتامین دی وجود دارد، در نظر گرفته شود. دفع بیش از حد کلسیم ممکن است به
تعادل منفی کلسیم در بدن بینجامد و در اغلب موارد با دیورتیکهای تیازیدی قابل درمان است. هیپرکورتیزولی تحت بالینی به طور سنتی
به عنوان عامل خطرزا برای اتلاف استخوانی در نظر گرفته نمی شد؛ اما اخیراً یک مطالعه آیند هنگر نشان داده که این ناهنجاری از آنچه که
پیشتر تصور می شد، شایع تر است. تیازولیدی ندیو نها نیز در افزایش خطر شکستگیها دخیل هستند.

چه کسانی نیاز به درمان دارند؟
زمانی که در مورد درمان یک بیمار دارای تراکم استخوان  پایین تصمیم گیری می شود، پزشکان باید خطر آینده اتلاف استخوانی، شکستگی و نیز تراکم استخوان فرد را در نظر بگیرند. به عنوان مثال یک بیمار با نمره تی اسکور بین 0/ 1- و 0/ 2- که دارای عوامل خطرزای دیگری )مانند مصرف گلوکوکورتیکویید یا بیماری کبدی قابل توجه( هم هست، باید برای درمان انتخاب شود. جدول 3 حاوی دستورالعملهایی برای درمان بیماران بر مبنای تراکم معدنی استخوان و عوامل خطرزای بالینی است بیمارانی را که از قبل دچار شکستگ یهای ناشی از پوکی استخوان بوده اند، می توان فقط بر همین اساس تحت درمان قرار داد؛ هرچند که انجام اسکن دگزا هم ممکن است به دلایل دیگری همچون رد
. شکستگیهای پاتولوژیک ناشی از بیمار یهای متاستاتیک مفید باشد.
درما نهای غیر دارویی
ورزش
یافت ههای به دست آمده از مشاهدات و مطالعات بالینی نشان داده اند که فعالیتهایی که با تحمل وزن همراهند )مثل تمرینات هوازی،
پیاد ه روی و تمرینات مقاومتی(، همگی در افزایش تراکم استخوان فقرات مؤثرند. به هر حال مطالعات فعلی از کیفیت پایینی برخوردارند عمدتا
به این دلیل که انجام مطالعه به صورت کور )بدین معنی که بیمار از نوع مداخله آگاه نباشد( دشوار بوده است. لذا به نظر نمی رسد که
ورزش موجب کاهش خطر شکستگ یها ی ناشی از پوکی استخوان گردد

 پیشگیری از افتادن
پیشگیری از افتادن نیاز به توجه به بسیاری از عوامل خطرزا )کادر 2 را ببینید( نظیر درما ن های دارویی فرد، وضعیت راه رفتن و میزان بینایی و نیز مخاطرات محیطی )مثل روشنایی ناکافی، نوع پوشش کف و یا فقدان دستگیره در حمام( دارد. علاوه بر توجه به عوامل طبی منجر به افتادن، مراقبان سلامت باید ارزش بالقوه ارزیابی کاردرمانی را نیز در کاهش خطر افتادن مدنظر قرار دهند.

محافظ ها ی هیپ
محافظهای هیپ حفاظها یا بالشتکهای پلاستیکی با طراحی بر اساس آناتومی بدن هستند که در داخل جی بهای یک نوع لباس زیر
به خصوص قرار می گیرند. علی رغم نتایج حاصل ازکارآزماییهای بالینی متعدد، فایده استفاده از این محافظها همچنان نامشخص است
پوشیدن این وسایل معمولاً سخت و همراه با ناراحتی است. لذا پذیرش پایین بیمار ممکن است در کاهش اثربخشی بالقوه آ نها نقش
داشته باشد

درما نهای دارویی

برای ارزیابی اثربخشی درما نها ی دارویی مختلف پوکی استخوان، از پیامدهای بالینی )شکستگی ها( و رادیولوژیک )تغییر در تراکم
معدنی استخوان( استفاده میشود. بیشتر مطالعات از تغییرات تراکم استخوان به عنوان یک شاخص جانشین استفاده می کنند. گرچه تراکم استخوان پایین به عنوان یک عامل پیش بینی کننده عالی برای بروز شکستگیهای پس از یائسگی در زنان در نظر گرفته می شود، افزایش تراکم استخوان همراهی غیرثابتی با شکستگی دارد.
هرکدام از دست هها ی داروهای ضد بازجذب موجود )مثل بیسفسفوناتها، تعدیل کنند ه ها ی انتخابی گیرند هها ی استروژن، استروژنها و کلس یتونین(و تنها داروی آنابولیک در دسترس ) پی تی اچ نوترکیب(مستقل از تأثیر بر تراکم معدنی استخوان، موجب کاهش میزان شکستگی
مهر ه ها در زنان یائسه میشوند. بسیاری از این داروها همچنین منجر به کاهش خطر شکستگی در مناطق دیگر غیر از مهر ه ها میشوند.
استخوان هیپ از جمله این مناطق است ولی شکستگی های سایر نقاط بدن همچون دنده ها و مچ دست نیز به این طریق کاهش  می یابند. در
حال حاضر، تنها داروهایی که بر اساس مطالعات بالینی باعث کاهش شکستگیها ی هیپ میشوند، آلندرونات، ریزدرونات- اسید زولدرونیک
و استروژن هستند.
کلسیم
مصرف کلسیم کافی برای رسیدن به حداکثر میزان تراکم معدنی استخوان در سال های ابتدایی و میانی زندگی و حفظ تراکم استخوانی

در سالمندی لازم است. مکم لهای کلسیم به تنهایی مستقیما منجر به کاهش خطر شکستگیهای پس از یائسگی و یا پوکی استخوان ناشی
از مصرف گلوکوکورتیکوییدها نمی شوند. رایج ترین این مکملها شامل کربنات کلسیم و سیترات کلسیم است. کربنات کلسیم به میزان
بسیار خوبی در محیط اسیدی جذب میگردد و لذا باید همراه با غذا خورده شود. این ترکیب در شرایطی که فرد داروهای کاهنده
اسید معده )نظیر  بلوکرها یا مهارکنند ههای پمپ پروتون( مصرف می کند، تأثیر کمتری دارد هرچند که اهمیت بالینی این یافته، مبهم و
نامشخص است. سیترات کلسیم عموماً گرا نتر از کربنات کلسیم است ولی برای جذب نیاز به پی اچ  اسیدی معده ندارد. خطر ایجاد سنگ
کلیه در بیمارانی که دوزهای فیزیولوژیک کلسیم را دریافت می کنند، افزایش نمی یابد
.
ویتامین دی
ویتامین دی به گروهی از هورمو نها و پیش هورمو نهای استرویی دی محلول در چربی اطلاق  میشود که از طریق روده، کلیه ها و استخوان
بر کلسیم بدن تأثیر می گذارند. کله کلسیفرول به وسیله پوست بر اثر قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش تولید می شود و همچنین شکلی از
ویتامین دی است که در ماهی وجود دارد. دی3 و ارگوکلسیفرول ) دی (2 را میتوان به صورت مصنوعی ساخت و در مکملها ی غذایی به کار برد تا غذاهایی همچون شیر غنی شوند. دی2 و دی3 از طریق هیدروکسیلاسیون )ابتدا در کبد و سپس در کلیه( به اشکال فعال ویتامین دی یعنی کلسی تریول یا 1و -25   دی هیدروکسی ویتامین دی تبدیل  می شود.
دوز مجاز توصیه شده برای مصرف ویتامین 400-800 دی ، واحد بین المللی در روز است هرچند بسیاری از نهادهای بهداشتی دوزهای
بالاتری را برای بیماران مبتلا به پوکی استخوان پیشنهاد می کنند. این مقدار از طریق قراردادن پوست دستها، بازوها و صورت در معرض
آفتاب به مدت 30 - 10 دقیقه و 3- 2 بار در هفته تولید می شود. بیشتر مولتی ویتامینها حاوی 400 واحد بین المللی ویتامین دی  هستند
. بسیاری از مکملهای کلسیم نیز ویتامین دی  دارند و بعضی از انواع شیرها با ویتامین دی غنی شده اند. ویتامین دی محلول در چربی است و
لذا مصرف زیاد آن )احتمالاً بیشتر از 2000 واحد بین المللی در روز(موجب مسمومیت می شود.
افراد سالمند که کمتر از جوانان در بیرون از خانه فعالیت دارند و دچار کاهش وابسته به سن توانایی پوست در ساخت ویتامین دی
هستند، در معرض خطر ویژ های برای بروز کمبود ویتامین دی قرار دارند. از دیگر گرو ههای در معرض خطر، افراد ساکن در مناطق مرتفع
هستند زیرا در این مکان ها میزان اشعه فرابنفش دریافتی در طول فصل زمستان برای ساخت ویتامین دی ناکافی است. بیماران مبتلا به سوء
تغذیه، نارسایی کلیه و کبد و یا دیگر علل هیپرپاراتیروییدی ثانویه یا استئومالاسی ممکن است نیاز به اشکال دارویی ویتامین دی داشته
باشند و لذا از ارجاع به متخصصان غدد درون ریز سود خواهند برد.
به رغم مطالعات متعدد و فرابررسی های مختلف، اثر کلسیم و ویتامین دی در کاهش خطر شکستگیها نامشخص است. بسیاری از
مطالعاتی که حاکی از تأثیر ویتامین دی )توأم با کلسیم( در پیشگیری از شکستگیها بوده اند، از دوزهای بالاتری از ویتامین دی(800 واحد به

جای 400 واحد( استفاده کرده و یا این که بیماران با میزان پایه کمتری از ویتامین دی را وارد مطالعه نموده اند. در مطالعه برنامه سلامت زنان
تأثیر درمان تکمیلی کلسیم و ویتامین دی بر روی جمعیت در معرض خطر پایین بررسی شد که هیچ کاهشی را در خطر شکستگی در گروهی
که به قصد درمان تحلیل شدند، نشان نداد. هرچند در بیمارانی که پذیرش بهتری نسبت به داروهایشان داشتند، کاهشی در حدود 29% در شکستگیهای هیپ نشان داده شد. علی رغم فقدان اطلاعات دقیق، مصرف مکملهای کلسیم و ویتامین D همچنان به عنوان روش استاندارد مراقبت در درمان بیماران مبتلا به پوکی استخوان در نظر گرفته می شود.

بیس فسفونات ها
بیس فسفوناتها باعث مهار بازجذب استخوان می شوند. درمیان تمامی درمانهایی که برای پوکی استخوان وجود دارد، اطلاعات در خصوص کاهش خطر شکستگیها )در زنان یائسه، مردان و مصرف کنندگان گلوکوکورتیکوییدها( توسط این دسته دارویی از بقیه بسیار بیشتر است.
بیس فسفوناتها در اشکال خوراکی یعنی آلندرونات، ریزدرونات و ایباندرونات و تزریقی وریدی یعنی اسید زولدرونیک موجودند. اگرچه در کارآزمایی های بالینی با شاهد دارونما نشان داده شده است که هریک از این دار وها باعث کاهش شکستگی میشوند، مطالعات مقایسه ای جهت بررسی خطر شکستگی انجام نشده است. یک مرور نظا م مند کلی در درمان پوکی استخوان نشان داده که همه بیس فسفونا تها خطر شکستگی مهر ه ها را کاهش می دهند ولی رزیدرونات، آلندرونات و اسید زولدرونیک خطر شکستگی هیپ را نیز کمتر میکنند. آلندرونات و رزیدرونات
میزان شکستگی مهره را در بیماران مصرف کننده گلوکوکورتیکویید کاهش می دهند. بهترین طول مدت درمان با بیس فسفوناتها برای پوکی
استخوان مشخص نیست. نتایج یک مطالعه بر پایه اطلاعات 10 ساله مرتبط با مصرف آلندرونات، بی خطری و اثربخشی این دارو را طی
این مدت نشان می دهد. البته این مطالعه تنها بر روی 164 نفر از زنان مصرف کننده این دارو انجام شده است. نیمه عمر طولانی
بیس فسفونات هامی تواند باعث حفظ اثر درمانی آ نها پس از توقف درمان شود. جهت بررسی این موضوع کارآزمایی فلکس به صورت
تصادفی روی زنانی که به مدت 5 سال آلندرونات مصرف کرده و 5 سال بعدی را آلندرونات یا دارونما دریافت کرده بودند، انجام گرفت.
زنان در گروه دارونما بخشی از تراکم معدنی استخوان خود را از دست دادند ولی مقدار نهایی آن بیش از مقدار ابتدایی پیش از مصرف دارو
باقی ماند. هیچ تفاوتی در کل شکستگیها و یا شکستگیهای مهر های که توسط رادیوگرافی تشخیص داده شده بود، مشاهده نگردید. اگرچه
گروه دارونما افزایش مختصری در تعداد شکستگیهای مهر های تشخیص داد هشده به صورت بالینی را تجربه کردند. در زنانی که از
ابتدا تراکم استخوان پایه پایینتر یا شکستگیهای مهره ای قبلی داشتند، این تفاوت از بیشترین مقدار برخوردار بود. این موضوع نشان میدهد
که زنان مبتلا به درجات خفیفتر پوکی استخوان می توانند با پایش مناسب تراکم معدنی استخوان پس از یک دوره درمان 5 ساله، مصرف
بیس فسفونات خود را کنار بگذارند.
بیس فسفونات هاعوارض جانبی نیز دارند. در کارآزماییهای مربوط به بیس فسفونا تها ی خوراکی عوارض مربوط به مری )از سوزش
سینه و ریفلاکس اسید گرفته تا زخم و پارگی مری( گزارش شده است. هرچند عوارض جانبی جدی نادر است، بیمارانی که اختلال
مری دارند ممکن است کاندیدهای مناسبی برای مصرف این داروها نباشند. طریقه صحیح مصرف بیس فسفونات خوراکی باید به بیماران
گوشزد گردد.
استئونکروز فک در درمان با بیس فسفونات با دوز بالا به عنوان یک عارضه جد یتر دیده شده است. استئونکروز فک به نواحی استخوانی
برهنه شده  در فک بالا، فک پایین و یا کام اطلاق میشود که در طول 8 هفته بهبود پیدا نکند. اگرچه این بیماری قبلا نادر در نظر گرفته میشد
اما تعداد زیادی از موارد اولیه آن از سال 2003 به بعد گزارش شده است )عمدتا در مواردی که بیس فسفونات وریدی را با دوز بالا به منظور
درمان سرطان دریافت کرده بودند(. داد ه های حاصل از بیماران دریافت کننده بی سفسفونات خوراکی جهت درمان پوکی استخوان کمتر به نفع
این موضوع است. کمتر از 50 مورد استئونکروز فک در میان مصر ف کنندگان خوراکی این داروها دیده شده و در کارآزماییهای بالینی شامل 60000 بیمار- سال هیچ موردی از استئونکروز فک در طول درمان گزارش نگردیده است. بر اساس این اطلاعات و مطالعات دیگر، خطر ایجاد استئونکروز فک کمتر از 1 مورد در هر 100,000 نفر برآورد می شود. میزان این خطر برای درمان پوکی استخوان با اسید زولیدرونیک مشخص نیست هرچند این خطر نیز اندک به نظر می رسد. درکارآزمایی هورزیون  تنها 2 مورد استئونکروز فک در هر دو گروه درمان و دارونما )شامل 7500 زن( گزارش شد. توصیه های فعلی پیشنهاد می کنند که بیماران هرگونه اعمال دندا نپزشکی تهاجمی ضروری را پیش از شروع درمان با بیس فسفونات ها)به خصوص اشکال وریدی( انجام دهند. بیخطری بیس فسفوناتها برای زنان در سنین باروری و نیز در حین بارداری ناشناخته است
رالوکسیفن
رالوکسیفن یک تعدیل کننده انتخابی غیر استروییدی گیرند ههای استروژن است که به این گیرند هه ا متصل می شود و بازجذب استخوانی
را مهار می کند بدون این که اثر تحریکی قابل توجهی بر آندومتر داشته باشد. نتایج کارآزمایی بررسی پیامدهای متعدد رالوکسیفن که
شامل بررسی 7705 بیمار می شد، خطر نسبی به میزان 7/ 0 را برای بروز شکستگ یهای مهر های در زنان یائس ه مبتلا به پوکی استخوانی
که به مدت 3 سال از این دارو استفاده کرده بودند، نشان داد. در این مطالعه گرایشی غیر معنی دار برای کاهش خطر شکستگی های هیپ
یا غیر مهره ای نیز وجود داشت. مصرف رالوکسیفن همچنین با کاهش بروز سرطان پستان از نوع )گیرنده استروژن مثبت ( همراه بود
ولی هیچ گونه افزایشی در خونریزی واژینال یا درد پستا نها مشاهده نشد. خطر بروز ترمبوز وریدی عمقی با این دارو تقریباً معادل درمان
جایگزینی با استروژن است. هیچ گونه داده ای در رابطه با کاربرد رالوکسیفن در پوکی استخوان ناشی از مصرف گلوکوکورتیکوییدها
گزارش نشده است. مصرف این دارو در زنان سنین قبل از یائسگی توصیه نمی گردد.

استروژن
استروژن به صورت مستقیم بر روی گیرند ه ها ی استروژن در استخوان تأثیر می گذارد و باعث کاهش اتلاف و واگردش استخوانی می شود

. استروژن معمولا به صورت تک دارویی به زنانی که فاقد رحم هستند و یا به صورت همراه با پروژسترون برای آنهایی که هیسترکتومی
نشده اند، تجویز می گردد. در گذشته برای مدت زیادی به طور روتین، درمان جایگزینی با استروژن برای زنان یائسه انجام
می شد. با این حال، انتشار نتایج مطالعه در سال 2002 نشان داد که درمان استروژن در دوران پس از یائسگی هم منافع و هم مضراتی
دارد. یک اثر مثبت آن کاهش به میزان 34% در شکستگی هیپ در8506 زنی بود که استروژن و پروژسترون دریافت کرده بودند.
این یافته به ویژه از آن جهت جالب بود که زنان شرکت کننده در مطالعه ، هرچند که یائسه بودند، بر مبنای کاهش تراکم استخوانشان
برای شرکت در مطالعه انتخاب نشده بودند. تجزیه و تحلیلهای بیشتر، کاهش به میزان 35% در شکستگی مهره ها، %29 در شکستگیها ی مچ
دست و 24% در کل شکستگیها را نشان داد. با در نظر گرفتن اندازه، طراحی و وضعیت کلی سلامت استخوان شرکت کنندگان در
و کاهش خطر شکستگی گزارش شده در این مطالعه، بهترین شواهد مبنی بر نقش حمایتی استروژن در کاهش شکستگی در زنان یائسه
فراهم شده است.
قر صها ی ضد بارداری خوراکی را می توان جهت پیشگیری از پوکی استخوان در زنان پیش از یائسگی که مبتلا به آمنوره هیپواستروژنیک
هستند )خصوصاً آنهایی که گلوکوکورتیکویید دریافت می کنند(، به کار برد. به علاوه توجه به موضوع رژیم غذایی )از جمله احتمال
اختلالات غذا خوردن( ضروری به نظر می رسد. ارتباط میان سلامت استخوا نها و نشانگان تخمدان پلی کیستیک مورد اختلاف نظر است؛
اما آن دسته از زنان در سن پیش از یائسگی که مبتلا به این نشانگان باشند، به طور کلی هیپواستروژنیک نیستند و بنابراین احتمالاً در
معرض خطر بیشتری برای پوکی استخوان قرار ندارند.
در مورد محصولات و فرآورده های مختلف موسوم به هورمو نهای دارای مشخصه ها ی زیستی ، شواهدی دال بر وجود فواید در زمینه کاهش
شکستگی یا حتی بیخطری آنها در مقایسه با منابع استروژنی که به وسیله سازمان غذا و دارو آمریکا تأیید شده اند، وجود ندارد.
زنانی که تمایل به استفاده از هورمو نها ی دارای مشخص هها ی زیستی دارند، باید آگاه باشند که ب یخطری و اثربخشی این داروها تأیید نشده
است
کلسی تونین

کلسی تونین یک هورمون پپتیدی است که بازجذب استخوانی به وسیله استئوکلاس تها را مهار می کند. مطالعه جلوگیری از عود شکستگیهای
ناشی از پوکی استخوان از تعداد نمون هها ی کافی ) 1255 نفر( برای اثبات کاهش خطر شکستگی مهر ه ها برخوردار بود؛ اگرچه میزان ریزش افراد تحت مطالعه به طرز عجیبی بالا گزارش شد. به نظر نمی رسید که کلسی تونین شکستگی غیر مهره یا هیپ و یا شکستگی
در بیماران تحت درمان با گلوکوکورتیکوییدها را کاهش دهد. در مطالعات کوچک گزارش شده است که کلسی تونین به صورت معنی داری
درد حاصل از شکستگ یهای حاد مهر هها را کاهش می دهد.

هورمون پاراتیرویید
تری پاراتید  یک پروتئین نوترکیب شامل 34آمینواسید اول از پاراتورمون انسانی است و تنها عامل آنابولیک در دسترس جهت درمان پوکی استخوان محسوب می شود. اگرچه  پی تی اچ وقتی که به طور مداوم ترشح میگردد )مثلاً در هیپرپاراتیروییدی اولیه(، فعالیت استئوکلاستها را تحریک می کند، تجویز متناوب آن منجر به اثر تحریکی بر استئوبلاستها و باعث افزایش تراکم معدنی استخوان می گردد.
در یک کارآزمایی تصادفی شده روی 1637 زن یائسه، تری پاراتید باعث 65% کاهش شکستگیهای مهره ای و 53% کاهش شکستگیهای
غیر مهر ه ای شد. کاهشی در شکستگی هیپ مشاهده نگردید ولی تعداد کل این شکستگیها 9 مورد بود. این فرآورده به صورت تزریقی
و برای 24 ماه تجویز می شود و پس از آن اثرات سودمندش بر تراکم معدنی استخوان کاهش می یابد. به همین دلیل است که بعد
از یک دوره درمان با تری پاراتید، معمولاً بیس فسفوناتها به عنوان تقویت کننده تجویز می شوند. ترکیب آلندرونات و پی تی اچ ممکن است
باعث کاهش اثرات آنابولیک پی تی اچ به تنهایی شود. قابل توجه این که تری پاراتید منجر به بروز کارسینوم در موشهایی شده که به صورت
طولانی مدت و با دوزهای بالا دارو برایشان تجویز شده است. لذا باید از مصرف این دارو در بیمارانی که سابقه بدخیمی استخوانی داشته،
یا خطر ابتلا به آن را دارند، پرهیز نمود. مصرف تری پاراتید به طور معمول برای بیمارانی که مبتلا به پوکی استخوان شدید هستند یا
شکستگیهای قبلی دارند و نیز در کسانی که درمان با بیس فسفونات در آ نها با موفقیت بالینی همراه نبوده یا توان تحمل ترکیبات اخیر را
ندارند، در نظر گرفته می شود.
درمان ترکیبی
تاکنون هیچ راهکاری جهت درمان ترکیبی در اختیار نیست؛ هرچند، استفاده از این نوع درما نها در بیمارانی که به رغم مصرف قابل قبول
کلسیم، ویتامین دی و یک داروی ضد بازجذب دچار اتلاف قابل ملاحظه و پیشرونده استخوانی هستند، ارزشمند است
.
پوکی استخوان در مردان
پوکی استخوان در مردان معمولاً ندیده گرفته میشود و درمان کافی برای آن انجام نم یگیرد. یک سوم تمام شکستگیهای هیپ در مردان
اتفاق می افتد و میزان مرگ ومیر سالانه آن 2 برابر زنان است. در مرور نظام مندی که توسط کالج پزشکان آمریکا انجام گرفت عوامل ذیل
به عنوان عوامل خطرزا برای شکستگ یها ی ناشی از پوکی استخوان برشمرده شد: سن بالای 70 سال،  توده استخوانی کمتر از 20-25 کیلوگرم بر فد  ، از دست دادن بیش از 10% از وزن، نداشتن فعالیت بدنی، شکستگی قبلی مرتبط با پوکی استخوان، استفاده طولانی مدت از گلوکوکورتیکوییدها و درمان محرومیت از آندروژن. کشیدن سیگار یک عامل خطرزا برای تراکم استخوان پایین و احتمالاً شکستگی محسوب می شود در حالی که مصرف الکل اگرچه یک عامل خطرزا برای شکستگی به حساب میآید، تأثیرات مشخص کمتری بر تراکم استخوان دارد.
مردانی که یکی یا بیشتر از این عوامل خطرزا را دارند، احتمالاً باید جهت غربالگری برای پوکی استخوان تحت اسکن دگزا قرار گیرند. از آن جا که هیپوگنادی و کمبود ویتامین  دی در مردان مسن شایع تر است، سنجش هر دوی این هورمو نها در آنها پیشنهاد می گردد
درمان باید شامل مکملها ی غذایی کلسیم و ویتامین دی همراه با حرکات ورزشی توأم با تحمل وزن در حد تحمل باشد. بر اساس سنجشهایی که توسط مطالعات رادیولوژیک صورت گرفته،به نظر می رسد که بیس فسفوناتها باعث کاهش شکستگیهای مهره ای می گردند و لذا به عنوان داروی خط اول در درمان پوکی استخوان مردان در نظر گرفته می شوند. نشان داده شده که تری پاراتید نیز موجب کاهش شکستگیهای مهره ها می شود. مشخص شده که تستوسترون منجر به افزایش تراکم معدنی استخوان در مهر ه های کمری می گردد، ولی کاهشی در میزان شکستگیها ایجاد نمی کند. با در نظر گرفتن عوارض بالقوه درمان با تستوسترون در مردان مسن، این درمان باید برای بیماران دارای علایم بالینی واضح هیپوگنادی درظر گرفته شود
.
خلاصه
پوکی استخوان یک اختلال شایع است که منجر به موربیدیته و مر گ ومیر چشمگیری می شود. عوامل خطرزای بالینی )شامل استفاده
مزمن از گلوکوکورتیکوییدها و نارسایی یا پیوند اعضای توپر(می توانند در تشخیص بیمارانی که به احتمال بیشتری به پوکی استخوان
مبتلا می شوند، کمک کنند. تشخیص این بیماری به وسیله اسکن دگزا تأیید می شود. بیمارانی که توده استخوانی کاهشیافته دارند
)نظیر کسانی که فقر استخوانی دارند(، کاندید استفاده از مکملهای کلسیم و ویتامین دی هستند. بیماران دچار اتلاف استخوانی بیشتر باید
جهت علل ثانویه غربالگری شوند و درمان دارویی برای آنها آغاز گردد. اولین خط درمان برای اکثر بیمارانی که پوکی استخوان دارند
خانواده بیس فسفوناتها است چرا که دیده شده که خطر شکستگی ستون مهره ها و هیپ را کاهش میدهند. به نظر می رسد استروژن بر
کاهش شکستگی هیپ در زنان مؤثر است پی تی اچ نوترکیب عموماً برای بیمارانی که درمان با بیس فسفوناتها درآنها با شکست روبرو
شده، یا کاندید درمان با بیسفسفوناتها نیستند در نظر گرفته می شود. بررسیهای پیگیری به وسیله دگزا باید در بیمارانی مدنظر قرار
گیرد که تغییر در تراکم معدنی استخوان آ نها موجب تغییر در درمانشان خواهد شد.


جمع آوری کننده: عبدالمجید فولادی راد